Cancer de la prostate
Une nouvelle approche du cancer de la prostate
Avec plus de 50 000 nouveaux patients touchés par an, le cancer de la prostate représente le premier cancer masculin en France. Présentant peu de symptômes, notamment à un stade précoce, il peut toutefois entraîner des troubles urinaires et de l’érection. Certains facteurs de risques peuvent favoriser sa survenue.
Durant les 20 dernières années l’approche du cancer de prostate a complètement changée. La découverte la plus importante, est que nous savons que certains cancers de prostate sont tout à fait inoffensifs et qu’ils ne méritent aucun traitement, une simple surveillance permettra de s’assurer qu’ils n’évoluent pas.
Nous avons appris à faire un meilleur usage des outils qui permettent le dépistage du cancer, et d’éviter à certains patients le diagnostic inutile de ce type de cancer dit “indolent”.:
- Une meilleure utilisation du dosage sanguin du PSA, l’utilisation des biomarqueurs, l’apport de l’IRM de prostate et la technique de biopsies ciblées nous permettent d’éviter à un grand nombre de patients des biopsies de prostate inutiles.
- Il persiste néanmoins certains cancers de prostate agressifs, qui méritent d’être diagnostiqués à un stade précoce pour qu’il soit encore possible de les guérir.
Les traitements modernes du cancer de prostate permettent de réduire considérablement le risque d’impuissance et d’incontinence liés aux effets des anciens traitements.
Données épidémiologie du cancer de la prostate en France
Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme, avant le cancer du poumon. Selon les données de Santé Publique France de 2015, le nombre de nouveaux cas s’élevait à 50 400 dans l’hexagone. Les relevés de 2018 ne sont pas disponibles.
Le cancer de la prostate est assez rare chez les hommes jeunes. Il touche plutôt les hommes à partir de la cinquantaine, et l’âge moyen au moment du diagnostic est de 68 ans en 2018.
En 2017, la prévalence estimée (le nombre de cas total dans une population à un moment donné) était de 643 156 patients en France. Le nombre de décès par cancer de la prostate est en régression de 3,7 % entre les données de 2010 et de 2018. Il était de 8 100 en 2018. L’âge de survenue moyen au moment du décès était de 83 ans.
Il s’agit généralement d’un cancer de bon pronostic puisqu’on estime la survie nette à 5 ans à 93 % et à 10 ans à 80 %.
L’anatomie de la prostate
La prostate est une glande de la taille d’une noix qui joue un rôle déterminant dans la reproduction chez l’homme. Elle est responsable de la production d’un des composants du sperme, le liquide séminal, ainsi que de l’éjaculation lorsqu’elle se contracte. Ses fonctions sont sous contrôle de la testostérone, l’hormone masculine sécrétée par les testicules.
La prostate se situe sous la vessie et entoure l’urètre, le canal qui achemine l’urine vers l’extérieur. Elle est divisée en trois parties : une zone périphérique proche du rectum (la plus grande zone de la glande), d’où la majorité des cancers de la prostate prennent naissance, une zone de transition au centre assez petite, mais qui tend à augmenter de volume avec l’âge (adénome bénin de la prostate ou hypertrophie bénigne), et une zone centrale située à la base de la glande qui entoure les canaux éjaculateurs.
Les facteurs de risques du cancer de la prostate
Plusieurs facteurs sont susceptibles d’augmenter le risque de développer un cancer de la prostate:
- Le facteur majeur est l’âge, car la maladie est plus courante chez les patients à partir de la cinquantaine,
- Les antécédents familiaux de cancer de la prostate représentent également un facteur de risque de voir apparaître cette pathologie. Certaines mutations génétiques peuvent aussi représenter un risque accru. Les mutations les plus couramment retrouvées sont BRCA2 et HOXB13, bien que les cancers de la prostate liés à des mutations génétiques héréditaires soient plutôt rares.
- Une alimentation mal équilibrée, riche en graisses et en sucre et pauvre en nutriments peut contribuer à augmenter le risque de cancer de la prostate. Les hommes en surpoids ou en obésité ont plus de chances d’être touchés par une tumeur prostatique.
- On estime également que le cancer de la prostate est plus fréquent chez les hommes noirs, d’origine ethnique africaine ou caribéenne, que chez les hommes d’autres origines ethniques. Les hommes noirs ont par ailleurs plus de risques d’être porteurs d’une tumeur d’évolution rapide, avec un pronostic moins bon.
- Enfin, les hommes de grande taille à l’âge adulte présentent plus de chances d’être touchés par le cancer prostatique. Cette augmentation de risque semble être liée à divers facteurs comme la génétique ou la vitesse de croissance à l’enfance.
D’autres facteurs de risques sont considérés comme « possibles », c’est-à-dire qu’une certaine relation entre ces éléments et le cancer de la prostate a été établie, mais qu’il n’existe pas encore suffisamment de preuves scientifiques pour affirmer qu’ils représentent réellement un risque. D’autres investigations sont nécessaires. Parmi eux, on note une alimentation riche en calcium et produits laitiers, un taux de vitamine E ou de sélénium faible dans le sang, le fait de travailler au contact de certains produits chimiques (pesticides, cadmium, produits de l’industrie du caoutchouc), une prostatite (inflammation de la prostate), la consommation tabagique, ou un taux d’androgènes élevé. Enfin il a été récemment démontré que les hommes qui éjaculent entre 4 et 7 fois par semaine ont 36% de risque en moins de développer un cancer de prostate.
Biopsie de prostate ciblées périnéales sous anesthésie locale : La précision sans risque d’infection – Vidéo
Les principaux types de cancers de la prostate
Dans la grande majorité des cas (90 %), le cancer de la prostate est un adénocarcinome prostatique qui prend naissance à partir des cellules épithéliales qui tapissent la prostate.
Les autres cas de tumeurs prostatiques sont généralement d’autres types de carcinomes ou des sarcomes.
On distingue par ailleurs plusieurs stades d’évolution : le cancer de la prostate dit localisé (ou intracapsulaire) avec des cellules tumorales présente dans la prostate sans extension, et le cancer de la prostate extracapsulaire, dont les cellules ont traversé la capsule de la glande pour rejoindre les vaisseaux sanguins ou lymphatiques. La maladie peut alors se propager aux ganglions lymphatiques voisins ou atteindre d’autres organes et parties du corps à distance : ce sont les métastases. En présence d’un cancer de la prostate métastatique, les zones touchées se situent le plus souvent au niveau des os, du foie ou des poumons.
Actualités et informations sur le cancer de la prostate
La radiothérapie dans le traitement du cancer de prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La radiothérapie est un traitement local majeur du cancer de la prostate, très efficace surtout pour les formes localisées, pouvant parfois guérir la maladie et, aux stades avancés, soulager les symptômes et prolonger la survie.
- Principe et indications : Rayons X ciblés détruisant les cellules tumorales ; utilisée seule ou après chirurgie selon stade (1–2 localisés, 3 avec hormonothérapie, 4 à visée surtout palliative), adaptée au profil et aux souhaits du patient.
- Place selon le stade : Stades 1–2 : chirurgie de référence, radiothérapie surtout en seconde ligne ou en alternative (stéréotaxique/radiochirurgie) si non opérable ; stade 3 : souvent radio + hormonothérapie ; stade 4 : traitement systémique complété d’irradiation pour symptômes.
- Efficacité et accès : Guérison possible pour tumeurs localisées, recours palliatif sinon ; prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie au titre de l’ALD, avec seuls éventuels dépassements d’honoraires de consultation.
La chimiothérapie dans le traitement du cancer de prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La chimiothérapie n’est indiquée qu’exceptionnellement dans le cancer de la prostate, principalement pour les formes métastatiques résistantes à l’hormonothérapie, où elle vise surtout à prolonger la survie et améliorer le confort plutôt qu’à guérir.
- Indications limitées : Cancers généralement localisés et lents, traités par chirurgie/radiothérapie ; chimio réservée aux formes agressives à haut risque de récidive ou aux stades avancés métastatiques en 3e ligne après hormonothérapie.
- Modalités et objectifs : Cure IV de docétaxel puis cabazitaxel (10 cycles espacés de 21 jours) pour freiner la division tumorale, associée souvent à l’hormonothérapie, avec rôle préventif ou palliatif selon le stade.
- Effets secondaires gérables : Troubles digestifs, fatigue, alopécie, infections, troubles de la coagulation ou cutanés, variables selon les patients, généralement atténués par soins de support, permettant de mieux tolérer les cures.
Thérapies ciblées du cancer de la prostate : quels sont ces nouveaux traitements ?
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Les thérapies ciblées complètent désormais les traitements classiques du cancer de la prostate, surtout aux stades avancés ou résistants, en attaquant des mécanismes moléculaires précis des cellules tumorales avec, en général, moins d’effets secondaires que la chimiothérapie.
- Principe et principales options : Médicaments agissant sur des cibles spécifiques (récepteurs hormonaux, réparation de l’ADN), administrés par perfusion ou voie orale ; hormonothérapie (anti-androgènes, inhibition de synthèse) et inhibiteurs de PARP comme l’olaparib en cas de cancer métastatique résistant à la castration.
- Bénéfices et limites : Améliorent survie et qualité de vie en retardant chimiothérapie et en réduisant toxicité globale, mais restent réservées à certains profils (stade avancé, altérations génétiques) et peuvent perdre en efficacité avec le temps.
- Effets secondaires : Fatigue, troubles digestifs (nausées, diarrhée), anémie, baisse des plaquettes, infections, atteintes cutanées ou hépatiques le plus souvent réversibles après adaptation des doses ou arrêt du traitement, avec nécessité d’un suivi clinique et biologique régulier.
Traitement focal du cancer de la prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Le traitement focal du cancer de la prostate cible uniquement la zone tumorale (HIFU, laser, micro-ondes, cryothérapie, électroporation), préservant le reste de la glande et réduisant nettement les risques d’impuissance et d’incontinence par rapport à la chirurgie ou la radiothérapie.
- Principe et indications : Détruit seulement les foyers cancéreux visibles à l’IRM/biopsies chez des patients sélectionnés (tumeur localisée, volume limité, risque faible/intermédiaire ou récidive locale), avec bons résultats oncologiques à moyen terme.
- Techniques et modalités : HIFU endorectal guidé IRM/écho, ou ablations par aiguille (laser, micro-ondes, cryothérapie, électroporation) sous anesthésie, en ambulatoire ou courte hospitalisation, avec possibilité de répéter le geste ou de recourir secondairement à chirurgie/radiothérapie.
- Récupération et bénéfices : Suites généralement simples (troubles urinaires/saignements transitoires), maintien fréquent de la continence et de la fonction érectile, suivi serré (PSA, IRM, biopsies) pour détecter une récidive et adapter le traitement si besoin.
Le score de Gleason : mesurer le degré d’agressivité du cancer de prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Le score de Gleason évalue l’agressivité d’un cancer de la prostate via l’analyse microscopique des biopsies, en additionnant deux grades (1-5) des patterns cellulaires les plus représentés et les plus agressifs, pour un total de 6 à 10.
- Grades et calcul : Grade 1 (bien différenciées, ressemblent aux cellules saines) à 5 (très peu différenciées, structures anormales) ; score = grade dominant + grade secondaire le plus élevé (ex: 7(3+4) = grade 3 majoritaire + grade 4 secondaire).
- Interprétation du risque : 6(3+3): faible risque ; 7(3+4 ou 4+3): intermédiaire ; ≥8: haut risque agressif, avec pronostic plus défavorable et besoin de traitements intensifs.
- Impact pronostique et thérapeutique : Combiné à PSA, stade TNM (classification D’Amico), détermine stratégie (surveillance active faible risque, chirurgie/radiothérapie intermédiaire/haut) et estime survie/récidive.
Les stades du cancer de la prostate (classification TNM) & données sur l’espérance de vie
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La classification TNM évalue l’étendue du cancer de la prostate (T: tumeur, N: ganglions, M: métastases), complétée par score Gleason et PSA, pour déterminer stade (I-IV), pronostic et traitement adapté.
- Stade T (taille/extension tumeur) : T1 (non palpable/imagerie, a/b/c selon biopsie), T2 (palpable, limité prostate: a/b/c), T3 (capsule franchie: a/b vésicules), T4 (organes voisins envahis).
- Stades N et M : N0/N1 (ganglions absents/présents), M0/M1 (sans/avec métastases distantes) ; stade I-II localisés (survie >95% 5 ans), III avancé (>95%), IV métastatique (~30%).
- Implications cliniques : Associe Gleason/PSA pour classification D’Amico (bas/intermédiaire/haut risque) ; guide surveillance active, chirurgie/radiothérapie (précoce) ou palliatif (stade IV).
Sexualité après le cancer de la prostate : quelles solutions?
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Les traitements du cancer de la prostate (chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie) entraînent souvent des troubles sexuels (dysfonction érectile, éjaculation sèche/absente, baisse libido), mais des solutions adaptées permettent une récupération variable selon le traitement et le profil patient.
- Impact par traitement : Chirurgie (érections retardées 2 ans, orgasme sec), focal (minime préservation nerfs), radiothérapie (fibrose progressive, 50% érections conservées), hormonothérapie (libido temporairement altérée).
- Solutions médicales : Médicaments vasodilatateurs (modérés), injections intracaverneuses (érections naturelles après éducation), pompe vacuum (90% efficace, sans effets secondaires).
- Options avancées : Implant pénien gonflable (chirurgical, dernier recours), rééducation précoce post-op (tadalafil oxygénation), conservation sperme si désir paternité ; consultation urologue/sexologue essentielle.
Éviter une récidive du cancer de la prostate : surveillance et prise en charge
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La surveillance post-traitements du cancer de la prostate sur 10 ans détecte précocement les récidives via consultations et dosages PSA réguliers, tandis que des accompagnements aident à retrouver qualité de vie sexuelle et professionnelle.
- Protocole surveillance : Consultations 4-6 mois/2 ans puis annuelles (urologue/oncologue/radiothérapeute), bilans PSA/imagerie ; rythme adapté selon traitements pour intervention précoce en cas de rechute.
- Reprise sexualité/couple : Prise en charge troubles érectiles/éjaculatoires, soutien psychologique/sexologue pour angoisses/estime de soi ; adaptation progressive avec partenaires pour vie intime épanouie.
- Retour activité professionnelle : Reprise progressive recommandée (améliore moral), aménagements poste via assistante sociale ; éviter fatigue/stress prolongés favorisant convalescence.
Les traitements du cancer de la prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Les traitements du cancer de la prostate, décidés en RCP selon stade/risque/profil patient, combinent chirurgie curative (robot-assistée), radiothérapie précise, hormonothérapie/chimiothérapie systémiques et options focales mini-invasives préservant fonction.
- Chirurgie/radiothérapie : Prostatectomie radicale (robot mini-invasif vs ouverte rare), externe (stéréotaxique grains or), curiethérapie (billes implantées) pour localisés risque moyen/haut.
- Systémiques avancés : Hormonothérapie (castration chimique/anti-androgènes palliatifs), chimiothérapie (résistante, IV ralentit progression).
- Traitement focal : HIFU (ultrasons 80°C endorectaux, 400-600 tirs ambulatoire), aiguille (laser/micro-ondes/cryo/IRE) cible tumeur préservant érection/continence.
Les examens du diagnostic du cancer de la prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Le diagnostic du cancer de la prostate combine clinique, imagerie, biopsies ciblées et biomarqueurs urinaires/sanguins pour détecter les tumeurs significatives tout en limitant les examens invasifs inutiles.
- Consultation, toucher rectal et dosage du PSA orientent vers une IRM prostatique (classification PIRADS) afin de décider la nécessité et le type de biopsies.
- La biopsie, idéalement transpérinéale et ciblée par fusion IRM–échographie, est le seul examen confirmant le cancer et évaluant sa gravité, avec un risque infectieux réduit.
- Les biomarqueurs SelectMDx (urinaire) et PHI (sanguin) affinent le risque de tumeur agressive, permettent d’éviter de nombreuses biopsies et s’intègrent dans de nouveaux algorithmes de dépistage basés sur le PSA.
Dépistage du cancer de la prostate : les avancées majeures
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Le dépistage du cancer de prostate a été révolutionné par de nouveaux biomarqueurs, l’IRM et les biopsies transpérinéales ciblées, évitant les biopsies inutiles et améliorant la précision tout en minimisant les risques infectieux.
- Biomarqueurs urinaires évitent 1 biopsie sur 3 inutile ; IRM prostatique oriente précisément vers les zones suspectes.
- Biopsies transpérinéales ciblées par fusion IRM-échographie : voie périnéale sans perforation rectale, risque infectieux quasi nul (<1/1000), indolore sous anesthésie locale.
- Première en Île-de-France par voie périnéale locale : cible zones anormales IRM, réduit biopsies inutiles et complications associées.
La biopsie de prostate par voie périnéale recommandée comme premier choix par l’Association Européenne d’Urologie
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La biopsie de prostate par voie périnéale établie comme gold standard par l’association Européenne d’urologie.
