15 mars 2023

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La prostatectomie assistée du Robot Da Vinci

ablation prostate assistee du Robot Da Vinci
Pr Aurel Messas

La prostatectomie est une chirurgie courante pour traiter le cancer de la prostate. L’utilisation du Robot Da Vinci dans le cadre d’une prostatectomie robot assistée est de plus en plus fréquente. La chirurgie robotique et le système Da Vinci présentent en effet des avantages considérables pour les patients comme pour le chirurgien. Mais toutes les interventions ne peuvent pas être assistées du robot Da Vinci.

L’utilité du robot Da Vinci en chirurgie urologique

Le robot Da Vinci est un système chirurgical qui permet aux chirurgiens de contrôler des instruments chirurgicaux à distance depuis une commande de contrôle informatisée. Cet outil innovant a été approuvé par la FDA aux États-Unis en 2000 pour la chirurgie urologique. Petit à petit, il a trouvé sa place en France jusqu’à devenir de plus en plus populaire dans les établissements de soins pour traiter la prostate, la vessie ou les reins.

Vidéo du système Da Vinci d’Intuitive Surgical

 

Prostatectomie radicale assistée Da Vinci – animation vidéo

La prostatectomie robotisée Da Vinci: les avantages

Ces avantages sont :

  • une précision accrue dans les gestes notamment pour préserver les nerfs érectiles et les structures responsables du maintien de la continence urinaire
  • une meilleure visibilité de la zone à traiter grâce à la caméra HD 3D embarquée
  • une convalescence et une récupération plus simple et plus rapide pour les patients
  • des risques de complications plus faibles, notamment sur les saignements
  • des récidives moins nombreuses dans le traitement du cancer de la prostate

Da Vinci operation patientConcernant la prostatectomie, chirurgie fréquente dans le cadre du traitement du cancer de la prostate, l’utilisation du robot Da Vinci a permis de réduire les taux de complications et de récidives post chirurgicales. La prostatectomie est un traitement chirurgical qui consiste à retirer la prostate pour retirer la tumeur cancéreuse. S’il existe différentes techniques pour réaliser le geste opératoire, le recours au système Da Vinci est la plus innovante. L’opération est mini-invasive et permet au chirurgien une extrême précision pour épargner au mieux les tissus sains par rapport à une chirurgie ouverte. Les cicatrices sont plus petites et les saignements postopératoires sont réduits.

Mais la prostatectomie robotisée n’est pas indiquée chez tous les patients et dépend aussi des caractéristiques de la tumeur. La prostatectomie robotisée est le plus souvent proposée aux patients qui sont touchés par un cancer de la prostate localisé, sans extension à d’autres parties du corps (non métastatique). Elle est par ailleurs plutôt réservée aux patients âgés de moins de 75 ans.

Le robot Da Vinci peut aussi être utilisé dans d’autres interventions chirurgicales, comme la néphrectomie, la cystectomie ou la pyéloplastie.

Le système Da Vinci est cependant coûteux et nécessite une formation spécifique pour les chirurgiens. Les avantages et inconvénients de son utilisation doivent donc être évalués avec une grande attention avant de choisir cette méthode chirurgicale.

 

Les modalités de l’ablation de la prostate assistée du robot Da Vinci

 

Programmation et préparation de l’opération de la prostate par robot da vinci

Dès lors que la date opératoire est définie, vous recevrez la liste des examens à réaliser

  • Bilan préopératoire : Il est réalisé en laboratoire d’analyse médicale.
  • Idéalement Il est réalisé avant la consultation d’anesthésie, mais peut encore être réalisé après cette consultation

 

La consultation d’anesthésie avant l’opération de la prostate par robot da vinci

Avant l’opération, le patient bénéficie d’une consultation d’anesthésie pour s’assurer de l’absence de contre-indications. Ce rendez-vous doit être programmé quelques jours avant le geste et au plus tard 48 heures avant.

Le secrétariat d’anesthésie programmera un rendez-vous avec l’anesthésiste. Le rendez-vous doit avoir lieu au plus tard 48heures avant l’intervention. Il vaut mieux cependant rencontrer l’anesthésiste 15 jours avant l’intervention, car le médecin anesthésiste peut être amené à vous prescrire d’autres examens pour compléter le bilan.

 

L’analyse bactériologique des urines avant l’opération de la prostate par robot da vinci

Un bilan sanguin et urinaire est aussi nécessaire quelques jours avant la chirurgie pour contrôler le bon fonctionnement des reins et vérifier l’absence de problèmes de coagulation.L’analyse d’urine doit être réalisée entre 10 et 7 jours avant l’intervention.

Elle a pour but de vérifier qu’il n’y a pas d’infection urinaire. L’absence d’infection urinaire est établie lorsque l’analyse d’urine est « Sterile » ou que la culture est « négative ». L’examen d’urine peut montrer un nombre anormal de globules blancs ou de globules rouges (hématies) sans que cela ait de conséquences. Une analyse d’urine stérile récente est nécessaire pour réaliser l’intervention. En cas d’infection urinaire, l’intervention sera reportée et un traitement antibiotique vous sera prescrit.

Bas de contention élastique :

Afin de diminuer le risque de phlébites, il est indiqué de porter des bas de contention élastique avant l’entrée au bloc opératoire et durant toute la période post opératoire jusqu’à 1 mois après l’intervention.

Il est recommandé d’acheter 2 paires de bas de contention élastique. Les bas doivent prendre le mollet et ne doivent pas nécessairement remonter jusqu’à la cuisse.

Identifier le Kinésithérapeute spécialisé en rééducation périnéale et anticiper la prise de rendez-vous de façon à commencer la rééducation 1 mois après l’intervention. On réalise habituellement 2 séances par semaine.

Le kinésithérapeute doit posséder les équipements permettant de faire de l’électrostimulation et du bio-feedback. Demandez-lui s’il est bien spécialisé dans ce domaine. L’intervention se déroule sous anesthésie générale.

Le déroulé de l’opération de la prostate par robot da vinci – Le jour de l’intervention :

Présentez-vous aux admissions de l’hôpital à l’heure qui vous aura été indiquée.

Pensez à prendre avec vous les examens d’imagerie (IRM prostatique), pensez à respecter la durée du jeûne qui vous a été précisé par l’anesthésiste. On demande habituellement de ne rien manger ni fumer durant les 6 heures qui précèdent l’intervention. On autorise de boire des liquides clairs et sucrés sans pulpe jusqu’à 2 heures avant l’intervention (Eau , café sucré, jus sans pulpe)

L’intervention

L’intervention dure environ 3 heures, mais la durée de votre présence au bloc opératoire sera plus élevée, car elle comprend le temps d’installation et de réveil.

Le chirurgien urologue pilote le robot Da Vinci sur la console de commandes. Les bras robotisés réalisent les gestes. Les incisions sont minimes puisqu’elles font moins de 1 cm de large. L’intérieur de l’abdomen est visualisé grâce à la caméra 3D HD intégrée au système robotisée.

Durant la prostatectomie radicale:

  1. Le chirurgien retire la totalité de la glande et les vésicules séminales. Il rétablit la continuité entre la vessie et l’urètre par des sutures.
  2. Une sonde urinaire est installée dans la vessie par le canal de l’urètre durant le temps opératoire. Ce geste permet d’optimiser la cicatrisation.
  3. Un drain est parfois installé, il sera retiré quelques jours après l’opération.
  4. L’intervention se déroule en service ambulatoire, mais peut aussi faire l’objet d’une courte hospitalisation.

Salle de réveil

En sortant de salle d’opération, vous serez transféré en salle de réveil pour une durée de 1 à 2 heures.

Après l’opération, une boisson sucrée est proposée en salle de réveil. L’équipe de soins vous aide à vous lever. Ces gestes permettent de stimuler le transit intestinal et participent à la conservation de l’autonomie.  Une infirmière expliquera la gestion de la sonde urinaire. Un suivi postopératoire est programmé pour votre retour à domicile.

Retour en chambre

Dès votre retour en chambre vous serez autoriser à boire de l’eau. Une collation légère vous sera servie quelques heures après l’intervention`.

Durée d’hospitalisation

L’intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire, c’est-à-dire avec une sortie le jour même de l’intervention. En fonction des patients l’hospitalisation peut également être maintenue de 1 à 7 jours.

Douleurs post opératoires

L’intervention chirurgicale provoque très peu de douleurs. Parfois des douleurs modérées derrière les omoplates peuvent survenir pendant 1 ou 2 jours, elles sont liées à la persistance d’air dans le ventre. Le ventre étant gonflé d’air durant l’opération sous cœlioscopie.

 

Le retour au domicile post-opération de la prostate par robot da vinci

Le retour à domicile s’effectue donc avec la sonde urinaire en place (entre le premier et le 7ièeme jour post opératoire). Son retrait sera programmé au domicile par une infirmière. L’ablation de sonde dure environ 3 secondes, c’est un geste simple et très peu douloureux.   Le retrait de la sonde doit être réalisé le matin et il est conseillé de boire 1,5 à 2 litres d’eau dans les heures qui suivent.

Il convient de s’assurer que les mictions reprennent. Il est habituel d’avoir des besoins fréquents, et des brûlures urinaires lors des premières mictions.

La sonde vésicale

Une sonde urinaire est laissée en place pendant 7 jours après l’intervention. Elle est mise en place lorsque le patient est sous anesthésie générale. Elle provoque plutôt une gêne qu’une douleur. Elle sera retirée 7 jours après l’intervention le matin. Le retrait de la sonde est un geste infirmier qui n’est pas douloureux et qui ne dure que quelques secondes.

Transit intestinal

Le transit intestinal reprend habituellement dès le 1er ou 2ième jour post opératoire. Il peut parfois survenir des ballonnements lors de la reprise du transit.

Reprise des mictions

Tout de suite après l’ablation de la sonde urinaire, les premières mictions peuvent s’accompagner de légères brûlures urinaires, de mictions trop fréquentes, ou urgentes et de fuites involontaires d’urine.

Ces symptômes disparaissent rapidement. Dans certains cas, les fuites d’urines peuvent durer plus longtemps et pourront être traitée par une rééducation périnéale réalisée par un kinésithérapeute spécialisé.

Sang dans les urines

Pendant toute la durée du sondage urinaire, il peut apparaître du sang dans les urines. Ceci impose d’augmenter les boissons (eau) pour diluer les urines.

2 à 3 semaines après l’intervention, alors que les urines sont redevenues claires, il peut survenir une récidive de saignement. Ceci est lié au fait qu’une croûte située à sur la zone opératoire se dissout. C’est ce que l’on appelle la chute d’escarre. Pas d’inquiétude, il suffit d’augmenter les boissons pour diluer le sang, assurer des urines rosées. Ce saignement modéré devrait rapidement se tarir.

Durée de la convalescence après une prostatectomie robotisée Da Vinci

La durée de convalescence varie d’un patient à l’autre. La reprise des activités varie aussi en fonction des patients, de sa profession et de sa pratique sportive.

Il faudra peut-être attendre un mois avant de récupérer totalement sa forme habituelle. Aussi, étant donné que le patient ne percevait aucun symptôme lié à la maladie avant d’être hospitalisé, c’est le moment durant lequel il prend conscience qu’il était malade.

Il vaut mieux de prévoir du temps la sortie de l’hôpital. Un minimum de 15 jours semble indispensable simplement d’un point de vue psychologique avant de reprendre une activité normale.

La prostate ou la partie de la glande retirée pendant l’intervention est envoyée en laboratoire d’anatomopathologie pour analyse. Les résultats sont importants pour savoir si la tumeur est limitée à la prostate ou si la maladie s’est étendue en dehors. Si c’est le cas, le risque de récidive est présent, et il faudra sans doute mettre en place un traitement complémentaire comme de la radiothérapie.

Un suivi postopératoire est instauré pour contrôler l’absence de récidive du cancer de la prostate. Il repose essentiellement sur des consultations médicales et sur la réalisation d’examens complémentaires comme un bilan sanguin avec dosage du PSA.

 

Robot Da Vinci bras operations patient

1 mois après l’intervention – la consultation post opératoire

Elle sera l’occasion de vous indiquer les résultats de l’analyse de la pièce opératoire.

La prostate est examinée par un anatomo-pathologiste qui indique si la maladie était exclusivement à l’intérieur de la prostate et si les marges chirurgicales sont saines.

Dans le cas où il persiste des fuites d’urine, c’est à partir de cette date que l’on débutera une rééducation périnéale. Même en l’absence de fuite d’urine, il sera recommandé de réaliser quelques séances de rééducation pour bien comprendre et maîtriser en toute situation les mécanismes de la continence urinaire.

C’est aussi le moment où l’on instaure un protocole de réhabilitation sexuelle.

Cette réhabilitation repose sur la mise en route de traitements qui permettent au sexe de rester en bon état en attendant que de vraies érections reprennent. Il repose sur la prise de médicament, l’utilisation d’un gel dans l’urètre et/ou la pratique d’injections intra-caverneuses.

On préconise la prise d’un comprimé de tadalafil 20mg 2 fois par semaine dès la sortie de l’hôpital (par exemple le lundi et jeudi). Ce comprimé n’a pas pour objectif de déclencher des érections, mais de maintenir une bonne oxygénation des corps caverneux.

 

3 mois après l’intervention : Le dosage du PSA

C’est le dernier élément qui permet de formuler un pronostic. Lorsque la pièce opératoire indiquait que le cancer était uniquement dans la prostate, que les marges chirurgicales sont saines et que le PSA à 3 mois est à 0 ng/ml , c’est la situation idéale pour envisager une guérison complète de la maladie.

 

6 mois après l’intervention : Le dosage du PSA

Il devra être réalisé tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant 8 ans.

 

Les inconvénients de la prostatectomie robotisée Da Vinci

La chirurgie robot-assistée présente de nombreux avantages. Il existe néanmoins quelques inconvénients:

  1. Tout d’abord, elle ne peut pas être proposée à tous les patients pour le traitement du cancer de la prostate qui nécessite une chirurgie. Certains critères sont indispensables pour garantir le succès de l’intervention robotique.
  2. Ensuite, le coût d’installation est plus élevé. Il s’agit d’un système qui coûte cher, ce qui peut être un frein à l’équipement de plus de centres de chirurgie oncologique, notamment dans le secteur privé.
  3. L’intervention chirurgicale peut aussi prendre plus de temps lorsque le chirurgien est en phase de familiarisation. Lorsqu’il est totalement formé à la pratique, sa maîtrise est parfaite. C’est pourquoi il est important de bien choisir son chirurgien urologique pour garantir l’efficacité du geste avec le moins de risques possible.

Enfin, le geste opératoire en lui-même ne présente pas d’inconvénients particuliers. Certains chirurgiens peuvent être déroutés par le retour de force (le toucher des organes) absent avec le robot Da Vinci. Avec la pratique, ce manque tend cependant à disparaître.

 

La convalescence après une ablation de la prostate robotisée Da Vinci

Da Vinci operation patientCette chirurgie mini-invasive provoque très peu de douleurs.

De légères douleurs peuvent cependant apparaître après l’intervention chez certains patients. Celles-ci sont généralement bien calmées par la prise de médicaments antalgiques prescrits par le médecin. Un traitement anticoagulant par voie injectable doit être administré pour éviter les risques de phlébite et d’embolie pulmonaire. Le port de bas de contention est nécessaire pendant quelques semaines.

Dès le premier jour, les patients sont autorisés à se lever. Cela est même encouragé. L’alimentation intervient aussi dès le premier jour. Le drain parfois mis en place au cours de l’opération sera retiré après quelques jours. C’est le chirurgien qui détermine le moment du retrait qui peut varier de 1 à 4 jours selon les patients.

La sonde urinaire est souvent laissée en place pendant environ 8 jours. Elle est généralement bien tolérée, même si elle peut entraîner une gêne chez certains patients. Concernant la durée d’hospitalisation, celle-ci est à définir avec votre chirurgien.

Incontinence urinaire (temporaire) après une prostatectomie robotisée Da Vinci

Il n’est pas rare d’observer une incontinence urinaire tout de suite après le retrait de la sonde. Ce symptôme est habituellement temporaire et disparaît peu à peu en quelques semaines ou quelques mois chez la grande majorité des patients traités. Une rééducation du périnée et du sphincter peut-être recommandée et, dans certains cas, des séances de rééducation auprès d’un kinésithérapeute spécialisé.

Il existe un faible risque de blocage urinaire après l’ablation de sonde. Il se manifeste par une envie d’uriner avec la vessie pleine sans arriver à émettre les urines. Ceci peut être causé par des caillots de sang qui bloquent le conduit urinaire. C’est pourquoi si les urines sont rouges il faut augmenter la quantité d’eau absorbée jusqu’à rendre les urines rosées ou claires. Ceci évite la formation de caillots et diminue le risque de blocage urinaire.

Dans certains cas, le blocage peut survenir alors que les urines sont claires. Il peut être causé par oedeme au niveau des sutures. Dans ce cas on repose une sonde pour quelques jours.

 

Les complications possibles après une ablation de la prostate robotisée Da Vinci

Si la chirurgie robot assistée diminue fortement les risques de complication, chaque opération comporte des risques inhérents au geste en lui-même ou à l’anesthésie. De plus, pendant l’opération, le chirurgien peut découvrir un élément imprévu qui nécessite des gestes supplémentaires pour compléter ceux qui étaient prévus initialement.

Les complications liées à l’anesthésie ou à l’état de santé du patient sont expliquées au cours d’une consultation préopératoire avec l’anesthésiste. Ces complications sont cependant rares.

Les complications exceptionnelles directement liées à une prostatectomie sont :

  • une lésion de l’uretère impliquant une réparation ;
  • une plaie au niveau du rectum, réparée tout de suite sans aucune conséquence dans la majorité des cas. Chez de rares personnes, elle peut entraîner des complications ultérieures nécessitant un anus artificiel temporaire ; Ceci reste cependant exceptionnel et survient le plus souvent chez les chirurgiens qui débutent la chirurgie robotique.
  • une infection urinaire impliquant la mise sous traitement antibiotique ;
  • la formation d’un hématome au niveau de la plaie opératoire, rapidement résolutif avec des soins locaux, mais qui peut nécessiter un drainage dans certains cas ;
  • une fuite d’urine par le drain, qui nécessite le maintien du drain et de la sonde urinaire plus longtemps ;
  • un écoulement de lymphe ou un lymphocèle si les ganglions lymphatiques ont été retirés ;
  • un risque infectieux ou hémorragique.

Plus tardivement, certains troubles peuvent apparaître chez un nombre de patients, notamment :

  • Une incontinence urinaire, très rarement permanente ou définitive, qui se traduit généralement par des fuites urinaires de quelques gouttes à l’effort. Elle s’améliore progressivement après quelques mois. Une seconde intervention peut être proposée en cas d’incontinence permanente.
  • Une atteinte de la fonction sexuelle, avec des troubles de l’érection. Même si les avancées technologiques permettent de préserver au mieux la fonction érectile totale ou partielle, il peut arriver que certains hommes connaissent des difficultés ultérieures et il n’est pas possible de garantir à l’avance la conservation d’une érection complète ou partielle. Il faut parfois attendre un an pour récupérer une fonction sexuelle satisfaisante. Si les troubles de l’érection persistent, des traitements de restauration peuvent être envisagés. En cas de prostatectomie radicale, l’éjaculation peut aussi être supprimée définitivement. Cela est toutefois sans conséquences sur la libido ou le plaisir.
  • Un rétrécissement urétral, provoqué par une réaction de fibrose au niveau de la suture entre la vessie et l’urètre. Une chirurgie d’élargissement peut être proposée.

 

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