Une nouvelle approche du cancer de prostate

Durant les 20 dernières années l’approche du cancer de prostate a complètement changée.

La découverte la plus importante, est que nous savons que certains cancers de prostate sont tout à fait inoffensifs et qu’ils ne méritent aucun traitement, une simple surveillance permettra de s’assurer qu’ils n’évoluent pas.

Nous avons appris à faire un meilleur usage des  outils qui permettent le dépistage du cancer, et d’éviter à certains patients le diagnostic inutile de ce type de cancer dit “indolent”

Une meilleure utilisation du dosage sanguin du PSA, l’utilisation des biomarqueurs, l’apport de l’IRM de prostate et la technique de biopsies ciblées nous permettent d’éviter à un grand nombre de patients des biopsies de prostate inutiles.

Il persiste néanmoins certains cancers de prostate agressifs, qui méritent d’être diagnostiqués à un stade précoce pour qu’il soit encore possible de les guérir.

Les traitements modernes du cancer de prostate permettent de réduire considérablement le risque d’impuissance et d’incontinence liés aux effets des anciens traitements.

Dépistage du cancer de prostate

Inutile de s’inquiéter,  mais il faut consulter !

Un PSA élevé ne signifie pas nécessairement qu’il y a un cancer.

Il peut être élevé dans de nombreuses circonstances sans évoquer de cancer.

Le PSA (Antigène Spécifique de Prostate) est spécifique de la prostate, c’est à dire que son élévation indique toujours qu’il s’agit de la prostate mais il ne s’agit pas toujours d’un cancer.

Le PSA s’élève par exemple lors d’une infection (prostatite), il augmente naturellement avec l’âge.

Lorsque la prostate augmente de taille, le PSA augmente également sans signifier nécessairement qu’il existe un cancer.

Cependant, une élévation confirmée du PSA impose toujours  de consulter un Urologue.

L’urologue vous interrogera sur vos troubles urinaires, réalisera un examen clinique (le toucher rectal) qui permet d’évaluer le volume de la prostate et de recherche une zone anormalement dure dans la prostate.

Si le doute d’un éventuel cancer persiste, il vous prescrira une IRM qu’il faudra réaliser dans un cabinet de radiologie recommandé par votre Urologue.

Si l’IRM est normale, dans la plupart des cas, le doute est levé et on peut éliminer la présence d’un cancer sans même avoir à réaliser des biopsies.

Si l’IRM est anormale, elle peut indiquer une petite tache dans la prostate qui pourrait correspondre à du cancer.

Dans ce cas on vous proposera de réaliser des biopsies de prostate selon une nouvelle technique qui permet d’aller prélever avec certitude la zone anormale qui a été vue en IRM. C’es biopsies sont appelées des biopsies ciblées.

Elles imposent un appareil d’échographie particulier qui permet de guider le prélèvement vers la zone suspecte.

Avant 45 ans : le dépistage semble inutile

Entre 45 en 50 ans, il s’agit d’un dépistage précoce. 

L’interet du dépistage à cet âge est principalement d’identifier les patients qui ont un très faible risque de développer un cancer tout au long de leur vie.

C’est le cas lorsque le PSA est inferieur à 1 ng/ml à cet age.

Il est également recommandé chez les patients qui présentent des antécédents de cancer dans la famille ou lorsqu’ils font partie d’une ethnie à risque : Africains ou Antillais.

Entre 50 et 70 ans
C’est la tranche d’age ou le dépistage est le plus utile car il permet de dépister le cancer avant qu’il ne soit étendu. Le cancer de prostate se développe sans créer de troubles urinaire au aucun sympotmes pendant pluseirus années. C’est donc là qu’il faut le dépisetr pour pouvoir proposer un traitement à un stade ou l’on peut encore le guérir.

De 70 à 75 ans, le dépistage s’adresse aux patients qui sont encore en bonne santé, et qui n’ont pas de maladie associées sévères comme des maladies cardiaques, du diabète ou d’autres maladies sérieuses. Le cancer de prostate étant le plus souvent d’évolution très lente, chez des patients de cette tranche d’âge, s’il y a d’autres maladies sévères, c’est plutot celles ci qui représentent un risque pour la vie du patient. Il est donc inutile de chercher un cancer de prostate d’évolution lente.

Après 75 ans, le dépistage n’a plus grand interet car le cancer de prostate évolue très lentement. Un cancer de prostate qui débute après 75 ans à peu de risque de causer des symptomes ou de menacer la vie d’un patient car il se développe sur 10 à 20 ans Dans cette tranche d’âge, le seul interet du dépistage serait d’identifier un cancer de prostate particulièrement aggressif.

Diagnostic du cancer de prostate

Il existe une nouvelle technique de biopsie de prostate qui permet à la fois de guider le prélèvement avec une précision extrème, et d’éviter le risque d’infection prostatique.

Guider avec précision :c’est  La biopsie “Ciblée”

Cette technique utilise un appareil d’échographie particulier, qui permet de guider le prélèvement en utilisant  à la fois l’échographie et l’IRM grâce à un procédé de fusion d’image.

Éviter le risque d’infection : La voie périnéale

Avec cette technique l’aiguille de prélèvement passe par la peau qui a été anesthésiée pour atteindre la prostate, sans passer par le rectum.

Dans la technique ancienne (voie transrectale) l’aiguille de prélèvement passe par le rectum, doit perforer la paroi rectale avant d’atteindre la prostate. Elle peut donc amener jusque dans la prostate les bactéries qui se trouvent dans le rectum.

Depuis 2019, une nouvelle stratégie de dépistage  est recommandée par les sociétés savantes d’urologie.

Cette stratégie permet  de réduire le risque de réaliser des biopsies inutiles.

Avant cette date, il suffisait que le PSA soit anormal ou que le toucher rectal soit anormal pour proposer une série de biopsie de prostate.

Les biopsies étaient alors réalisées sous guidage échographique, mais on prélevait au hasard, 12 biopsies dans les différentes parties de la prostate.

Avec cette stratégie, 7 patients sur 10 avait des biopsies qui ne retrouvaient pas de cancer, et avaient donc subi cet examen pour rien.

Grâce à une meilleur compréhension du cancer, à l’arrivée de l’IRM de prostate, et la technique de biopsie ciblées, on réduit considérablement le risque de réaliser des biopsies inutiles.

Désormais, lorsque l’on suspecte un cancer, au lieu de réaliser directement des biopsies, on demande de réaliser un IRM de prostate (Imagerie par Résonance Magnétique). 

Si l’IRM est normale, la plupart du temps on peut éviter les biopsies et on continue de surveiller le patient par un dosage du PSA et des consultations régulières.

Grâce à cette stratégie qui passe par l’IRM avant les biopsies on arrive à éviter des biopsies à environ 3 patients sur 10.

Si l’IRM est anormale, on devra alors réaliser des biopsies.

Mais on utilise désormais  une nouvelle technique qui permet de prélever avec une précision de l’ordre du millimètre, la zone anormale qui a été identifiée en IRM. C’est ce que l’on appel un biopsie ciblée.

Dans certains cas, les éléments peuvent être discordants, l’IRM , le toucher rectal et le PSA peuvent donner des indications contraires.

Dans ces cas, on peut faire appel à de nouveau marqueurs, plus performants que le PSA pour savoir s’il faut aller plus loin.

Les biomarqueurs urinaires sont les plus performants. Ils sont prélevés à la suite d’une consultation d’urologie. L’urologue réalise un toucher rectal qui permet de faire passer quelques cellules prostatiques dans les urines. On réalise ensuite un prélèvement d’urine, et on pratique une analyse génétique sur les cellules prostatiques recueillies dans les urines.

Lorsque ce test est négatif, il permet d’être rassuré et évite de réaliser des biopsies inutiles.

Anesthésie locale ou générale ?

L’anesthésie locale est dans la grande majorité des cas suffisante.

Dans une étude portant sur plus de 100 patients, la douleur moyenne ressentie lors de l’examen est inférieure à 2/10.

L’examen est davantage gênant que douloureux.

Dans des cas très particuliers, l’anesthésie générale reste possible, même si elle semble inutile. Elle impose alors de réaliser un bilan préopératoire, de rencontrer l’anesthésiste en consultation, puis de passer une demie journée en hospitalisation.

Traitements du cancer de prostate

La surveillance active : Ne pas traiter est parfois le meilleur choix !

Certains cancers de prostate sont tellement peu agressifs, qu’il est possible de ne pas les traiter.

On propose alors au patient de n’appliquer aucun traitement car les caractéristiques du cancer qu’il présente laissent penser qu’il s’agit d’un cancer d’évolution très lente qui ne causera aucun symptôme, pas de métastase et qu’il est donc inutile de le traiter.

C’est typiquement le genre de cancer qui, dans les précédentes décennies conduisait à un traitement par excès qui n’améliorait pas la durée de vie du patient mais pouvait altérer sa qualité de vie.

Nous savons désormais identifier ce type de cancer et éviter de les traiter à tort.

Ce choix est fondé sur un faisceau d’arguments précis, comprenant le taux de PSA, le nombre de biopsies atteintes par du cancer, le type de cancer (selon ce qui a été indiqué par l’examen au microscope des biopsies de prostate).

L’examen au microscope des biopsies permet à la fois de dire s’il y a ou non du cancer mais également d’indiquer le type d’agressivité de ce cancer. Interviennent également de nombreux autres facteurs comme l’âge du patient, ses maladies chroniques (cardiaque, diabète, le volume de la prostate….

Dans ce cas, on proposera au patient d’être revu à 3 mois avec un nouveau dosage du PSA, puis tous les 6 mois.

Il faudra également pratiquer dans le suivi des IRM de prostate et réaliser tous les 1 à 3 ans de nouvelles biopsies pour vérifier que les caractéristiques du cancer n’ont pas changé.

Un traitement ne sera proposé que si les caractéristiques du cancer ont changé, s’il est devenu plus agressif.

C’est à mon sens la plus grande découverte que nous ayons fait durant les dernières années sur le cancer de prostate.

C’est aussi pour cette raison que je suis très favorable au dépistage précoce du cancer de prostate qui a été remis en cause du fait de ce risque de traiter par erreur des cancers d’évolution lente.

Maintenant que nous savons identifier ces cancers dits « indolents », il n’y a plus aucune raison pour hésiter à pratiquer un dépistage précoce du cancer. Ce dépsitage, basé sur le dosage du PSA et l’examen clinique permttra d’identifier les cancers agressifs lorsqu’il est encore temps de les guérir. Et si du fait de ce dépistage, on diagnostic un cancer indolent, on saura ne pas le traiter grâce à cette stratégie de surveillance active

Le traitement focal du cancer de prostate est une nouvelle stratégie de traitement qui a pour objectif de détruire uniquement le foyer cancéreux identifié, et de laisser le reste de la prostate intacte, de façon à guérir la maladie tout en évitant le risque d’impuissance ou d’incontinence urinaire.

Auparavant, l’imagerie ne permettait pas de savoir dans quelle région de la prostate se trouvait le cancer. Aussi, on proposait un traitement de la totalité de la prostate, par chirurgie ou radiothérapie qui sont les deux techniques de référence.

Depuis que l’IRM peut être utilisée pour localiser le siège du cancer, et de réaliser des biopsies de prostate ciblées, directement dans cette zone, il devient dans certains cas possible de ne traiter que la principale lésion identifiée.

Les biopsies ciblées permettront de déterminer l’agressivité du cancer identifié à l’IRM et les biopsies réalisées en dehors de cette zone de savoir s’il en existe dans d’autres régions de la prostate.

Le traitement focal à pour objectif de traiter uniquement la principale zone atteinte (appelée lésion index) et en conservant le reste de la prostate, d’éviter les effets secondaires (impuissance, incontinence)

C’est la même révolution qu’a connu le cancer du sein, qui était auparavant traité par l’ablation complète de la glande mammaire et qui désormais, le plus souvent, peut être traité en conservant le sein et en ne traitant que la tumeur.

Il existe plusieurs types de traitement focal. Le principe est toujours le même, détruire uniquement une partie de la prostate à l’aide d’une source d’énergie.

La source d’énergie peut être située à l’extérieur de la prostate, comme dans les Ultrasons focalisées à haute dose (HIFU) encore appelé Focal One ou par radiothérapie (Cyberknife)

Dans ce cas, l’énergie traverse les tissus qui entourent la prostate et ne doit pas les léser.

Mais les technologies actuelles permettent également de placer la source d’énergie directement dans le centre de la région cancéreuse et d’éviter ainsi de toucher les tissus environnants . Grâce à un guidage précis de l’aiguille de traitement reposant sur la fusion d’image, l’aiguille est amenée au centre de la tumeur et détruit le cancer depuis son centre vers la périphérie. 

Différentes sources d’énergies peuvent être utilisées pour détruire la lésion sans toucher les nerfs de l’érection ou le canal de l’urètre et ainsi éviter les effets secondaires du traitement :

 

-Le laser interstitiel

-L’éléctroporation irreversible

-Les micro-ondes

-La cryothérapie

 

Le traitement focal est réservé à certains types de patients qui présentent un cancer de gravité intermédiaire, plus agressif que le cancer dit « indolent » mais qui n’est pas encore trop étendu et qui ne concerne qu’une partie de la prostate.Ces techniques sont encore en cours d’évaluations et ne peuvent être proposées qu’à des patients sélectionnées en fonction de caractéristiques très précises.

Il consiste à traiter l’ensemble de la prostate avec ou sans les ganglions qui l’entourent.

Les deux techniques les plus répandues pour le traitement radical sont la Radiothérapie externe et la chirurgie :

La radiothérapie Externe :

Elle consiste à envoyer des faisceaux de rayons ionisants vers la prostate en évitant au maximum d’endommager les tissus voisins (nerfs de l’erection, vessie, rectum)

Afin de mieux diriger ces rayons et de limiter l’irradiation des tissus voisins, on peut proposer d’implanter dans la prostate des grains d’or. Ces grains d’or sont placés dans la prostate sous anesthésie locale, par voie périnéale et permettent au radithérapeute de viser la prostate avec plus de précision.

Afin d’éviter d’irradier le rectum, il est possible de placer un gel entre le rectum et la prostate (Space OAR). Ce gel est mis en place sous anesthésie locale par voie périnéale, il éloigne le rectum de la prostate et permet de diminuer le risque d’atteinte rectale par les rayons ionisants.

La chirurgie : Prostatectomie radicale robotique

La prostatectomie radicale est l’intervention qui consiste à retirer complètement la prostate et les vésicules séminales. La vidéo ci-dessous en expose les principes.

  • La radiothérapie