Une nouvelle approche du cancer de prostate

Durant les 20 dernières années l’approche du cancer de prostate a complètement changée.

La découverte la plus importante, est que nous savons que certains cancers de prostate sont tout à fait inoffensifs et qu’ils ne méritent aucun traitement, une simple surveillance permettra de s’assurer qu’ils n’évoluent pas.

Nous avons appris à faire un meilleur usage des  outils qui permettent le dépistage du cancer, et d’éviter à certains patients le diagnostic inutile de ce type de cancer dit “indolent”

Une meilleure utilisation du dosage sanguin du PSA, l’utilisation des biomarqueurs, l’apport de l’IRM de prostate et la technique de biopsies ciblées nous permettent d’éviter à un grand nombre de patients des biopsies de prostate inutiles.

Il persiste néanmoins certains cancers de prostate agressifs, qui méritent d’être diagnostiqués à un stade précoce pour qu’il soit encore possible de les guérir.

Les traitements modernes du cancer de prostate permettent de réduire considérablement le risque d’impuissance et d’incontinence liés aux effets des anciens traitements.

Inutile de s’inquiéter,  mais il faut consulter !

Un PSA élevé ne signifie pas nécessairement qu’il y a un cancer.

Il peut être élevé dans de nombreuses circonstances sans évoquer de cancer.

Le PSA (Antigène Spécifique de Prostate) est spécifique de la prostate, c’est à dire que son élévation indique toujours qu’il s’agit de la prostate mais il ne s’agit pas toujours d’un cancer.

Le PSA s’élève par exemple lors d’une infection (prostatite), il augmente naturellement avec l’âge.

Lorsque la prostate augmente de taille, le PSA augmente également sans signifier nécessairement qu’il existe un cancer.

Cependant, une élévation confirmée du PSA impose toujours  de consulter un Urologue.

L’urologue vous interrogera sur vos troubles urinaires, réalisera un examen clinique (le toucher rectal) qui permet d’évaluer le volume de la prostate et de recherche une zone anormalement dure dans la prostate.

Si le doute d’un éventuel cancer persiste, il vous prescrira une IRM qu’il faudra réaliser dans un cabinet de radiologie recommandé par votre Urologue.

Si l’IRM est normale, dans la plupart des cas, le doute est levé et on peut éliminer la présence d’un cancer sans même avoir à réaliser des biopsies.

Si l’IRM est anormale, elle peut indiquer une petite tache dans la prostate qui pourrait correspondre à du cancer.

Dans ce cas on vous proposera de réaliser des biopsies de prostate selon une nouvelle technique qui permet d’aller prélever avec certitude la zone anormale qui a été vue en IRM. C’es biopsies sont appelées des biopsies ciblées.

Elles imposent un appareil d’échographie particulier qui permet de guider le prélèvement vers la zone suspecte.

Avant 45 ans : le dépistage semble inutile

Entre 45 en 50 ans, il s’agit d’un dépistage précoce. 

L’interet du dépistage à cet âge est principalement d’identifier les patients qui ont un très faible risque de développer un cancer tout au long de leur vie.

C’est le cas lorsque le PSA est inferieur à 1 ng/ml à cet age.

Il est également recommandé chez les patients qui présentent des antécédents de cancer dans la famille ou lorsqu’ils font partie d’une ethnie à risque : Africains ou Antillais.

Entre 50 et 70 ans
C’est la tranche d’age ou le dépistage est le plus utile car il permet de dépister le cancer avant qu’il ne soit étendu. Le cancer de prostate se développe sans créer de troubles urinaire au aucun sympotmes pendant pluseirus années. C’est donc là qu’il faut le dépisetr pour pouvoir proposer un traitement à un stade ou l’on peut encore le guérir.

De 70 à 75 ans, le dépistage s’adresse aux patients qui sont encore en bonne santé, et qui n’ont pas de maladie associées sévères comme des maladies cardiaques, du diabète ou d’autres maladies sérieuses. Le cancer de prostate étant le plus souvent d’évolution très lente, chez des patients de cette tranche d’âge, s’il y a d’autres maladies sévères, c’est plutot celles ci qui représentent un risque pour la vie du patient. Il est donc inutile de chercher un cancer de prostate d’évolution lente.

Après 75 ans, le dépistage n’a plus grand interet car le cancer de prostate évolue très lentement. Un cancer de prostate qui débute après 75 ans à peu de risque de causer des symptomes ou de menacer la vie d’un patient car il se développe sur 10 à 20 ans Dans cette tranche d’âge, le seul interet du dépistage serait d’identifier un cancer de prostate particulièrement aggressif.

Il existe une nouvelle technique de biopsie de prostate qui permet à la fois de guider le prélèvement avec une précision extrème, et d’éviter le risque d’infection prostatique.

Guider avec précision :c’est  La biopsie “Ciblée”

Cette technique utilise un appareil d’échographie particulier, qui permet de guider le prélèvement en utilisant  à la fois l’échographie et l’IRM grâce à un procédé de fusion d’image.

Éviter le risque d’infection : La voie périnéale

Avec cette technique l’aiguille de prélèvement passe par la peau qui a été anesthésiée pour atteindre la prostate, sans passer par le rectum.

Dans la technique ancienne (voie transrectale) l’aiguille de prélèvement passe par le rectum, doit perforer la paroi rectale avant d’atteindre la prostate. Elle peut donc amener jusque dans la prostate les bactéries qui se trouvent dans le rectum.

Depuis 2019, une nouvelle stratégie de dépistage  est recommandée par les sociétés savantes d’urologie.

Cette stratégie permet  de réduire le risque de réaliser des biopsies inutiles.

Avant cette date, il suffisait que le PSA soit anormal ou que le toucher rectal soit anormal pour proposer une série de biopsie de prostate.

Les biopsies étaient alors réalisées sous guidage échographique, mais on prélevait au hasard, 12 biopsies dans les différentes parties de la prostate.

Avec cette stratégie, 7 patients sur 10 avait des biopsies qui ne retrouvaient pas de cancer, et avaient donc subi cet examen pour rien.

Grâce à une meilleur compréhension du cancer, à l’arrivée de l’IRM de prostate, et la technique de biopsie ciblées, on réduit considérablement le risque de réaliser des biopsies inutiles.

Désormais, lorsque l’on suspecte un cancer, au lieu de réaliser directement des biopsies, on demande de réaliser un IRM de prostate (Imagerie par Résonance Magnétique). 

Si l’IRM est normale, la plupart du temps on peut éviter les biopsies et on continue de surveiller le patient par un dosage du PSA et des consultations régulières.

Grâce à cette stratégie qui passe par l’IRM avant les biopsies on arrive à éviter des biopsies à environ 3 patients sur 10.

Si l’IRM est anormale, on devra alors réaliser des biopsies.

Mais on utilise désormais  une nouvelle technique qui permet de prélever avec une précision de l’ordre du millimètre, la zone anormale qui a été identifiée en IRM. C’est ce que l’on appel un biopsie ciblée.

Dans certains cas, les éléments peuvent être discordants, l’IRM , le toucher rectal et le PSA peuvent donner des indications contraires.

Dans ces cas, on peut faire appel à de nouveau marqueurs, plus performants que le PSA pour savoir s’il faut aller plus loin.

Les biomarqueurs urinaires sont les plus performants. Ils sont prélevés à la suite d’une consultation d’urologie. L’urologue réalise un toucher rectal qui permet de faire passer quelques cellules prostatiques dans les urines. On réalise ensuite un prélèvement d’urine, et on pratique une analyse génétique sur les cellules prostatiques recueillies dans les urines.

Lorsque ce test est négatif, il permet d’être rassuré et évite de réaliser des biopsies inutiles.

Anesthésie locale ou générale ?

L’anesthésie locale est dans la grande majorité des cas suffisante.

Dans une étude portant sur plus de 100 patients, la douleur moyenne ressentie lors de l’examen est inférieure à 2/10.

L’examen est davantage gênant que douloureux.

Dans des cas très particuliers, l’anesthésie générale reste possible, même si elle semble inutile. Elle impose alors de réaliser un bilan préopératoire, de rencontrer l’anesthésiste en consultation, puis de passer une demie journée en hospitalisation.