Cancer de la prostate
Une nouvelle approche du cancer de la prostate
Avec plus de 50 000 nouveaux patients touchés par an, le cancer de la prostate représente le premier cancer masculin en France. Présentant peu de symptômes, notamment à un stade précoce, il peut toutefois entraîner des troubles urinaires et de l’érection. Certains facteurs de risques peuvent favoriser sa survenue.
Durant les 20 dernières années l’approche du cancer de prostate a complètement changée. La découverte la plus importante, est que nous savons que certains cancers de prostate sont tout à fait inoffensifs et qu’ils ne méritent aucun traitement, une simple surveillance permettra de s’assurer qu’ils n’évoluent pas.
Nous avons appris à faire un meilleur usage des outils qui permettent le dépistage du cancer, et d’éviter à certains patients le diagnostic inutile de ce type de cancer dit “indolent”.:
- Une meilleure utilisation du dosage sanguin du PSA, l’utilisation des biomarqueurs, l’apport de l’IRM de prostate et la technique de biopsies ciblées nous permettent d’éviter à un grand nombre de patients des biopsies de prostate inutiles.
- Il persiste néanmoins certains cancers de prostate agressifs, qui méritent d’être diagnostiqués à un stade précoce pour qu’il soit encore possible de les guérir.
Les traitements modernes du cancer de prostate permettent de réduire considérablement le risque d’impuissance et d’incontinence liés aux effets des anciens traitements.
Données épidémiologie du cancer de la prostate en France
Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme, avant le cancer du poumon. Selon les données de Santé Publique France de 2015, le nombre de nouveaux cas s’élevait à 50 400 dans l’hexagone. Les relevés de 2018 ne sont pas disponibles.
Le cancer de la prostate est assez rare chez les hommes jeunes. Il touche plutôt les hommes à partir de la cinquantaine, et l’âge moyen au moment du diagnostic est de 68 ans en 2018.
En 2017, la prévalence estimée (le nombre de cas total dans une population à un moment donné) était de 643 156 patients en France. Le nombre de décès par cancer de la prostate est en régression de 3,7 % entre les données de 2010 et de 2018. Il était de 8 100 en 2018. L’âge de survenue moyen au moment du décès était de 83 ans.
Il s’agit généralement d’un cancer de bon pronostic puisqu’on estime la survie nette à 5 ans à 93 % et à 10 ans à 80 %.
L’anatomie de la prostate
La prostate est une glande de la taille d’une noix qui joue un rôle déterminant dans la reproduction chez l’homme. Elle est responsable de la production d’un des composants du sperme, le liquide séminal, ainsi que de l’éjaculation lorsqu’elle se contracte. Ses fonctions sont sous contrôle de la testostérone, l’hormone masculine sécrétée par les testicules.
La prostate se situe sous la vessie et entoure l’urètre, le canal qui achemine l’urine vers l’extérieur. Elle est divisée en trois parties : une zone périphérique proche du rectum (la plus grande zone de la glande), d’où la majorité des cancers de la prostate prennent naissance, une zone de transition au centre assez petite, mais qui tend à augmenter de volume avec l’âge (adénome bénin de la prostate ou hypertrophie bénigne), et une zone centrale située à la base de la glande qui entoure les canaux éjaculateurs.
Les facteurs de risques du cancer de la prostate
Plusieurs facteurs sont susceptibles d’augmenter le risque de développer un cancer de la prostate:
- Le facteur majeur est l’âge, car la maladie est plus courante chez les patients à partir de la cinquantaine,
- Les antécédents familiaux de cancer de la prostate représentent également un facteur de risque de voir apparaître cette pathologie. Certaines mutations génétiques peuvent aussi représenter un risque accru. Les mutations les plus couramment retrouvées sont BRCA2 et HOXB13, bien que les cancers de la prostate liés à des mutations génétiques héréditaires soient plutôt rares.
- Une alimentation mal équilibrée, riche en graisses et en sucre et pauvre en nutriments peut contribuer à augmenter le risque de cancer de la prostate. Les hommes en surpoids ou en obésité ont plus de chances d’être touchés par une tumeur prostatique.
- On estime également que le cancer de la prostate est plus fréquent chez les hommes noirs, d’origine ethnique africaine ou caribéenne, que chez les hommes d’autres origines ethniques. Les hommes noirs ont par ailleurs plus de risques d’être porteurs d’une tumeur d’évolution rapide, avec un pronostic moins bon.
- Enfin, les hommes de grande taille à l’âge adulte présentent plus de chances d’être touchés par le cancer prostatique. Cette augmentation de risque semble être liée à divers facteurs comme la génétique ou la vitesse de croissance à l’enfance.
D’autres facteurs de risques sont considérés comme « possibles », c’est-à-dire qu’une certaine relation entre ces éléments et le cancer de la prostate a été établie, mais qu’il n’existe pas encore suffisamment de preuves scientifiques pour affirmer qu’ils représentent réellement un risque. D’autres investigations sont nécessaires. Parmi eux, on note une alimentation riche en calcium et produits laitiers, un taux de vitamine E ou de sélénium faible dans le sang, le fait de travailler au contact de certains produits chimiques (pesticides, cadmium, produits de l’industrie du caoutchouc), une prostatite (inflammation de la prostate), la consommation tabagique, ou un taux d’androgènes élevé. Enfin il a été récemment démontré que les hommes qui éjaculent entre 4 et 7 fois par semaine ont 36% de risque en moins de développer un cancer de prostate.
Biopsie de prostate ciblées périnéales sous anesthésie locale : La précision sans risque d’infection – Vidéo
Les principaux types de cancers de la prostate
Dans la grande majorité des cas (90 %), le cancer de la prostate est un adénocarcinome prostatique qui prend naissance à partir des cellules épithéliales qui tapissent la prostate.
Les autres cas de tumeurs prostatiques sont généralement d’autres types de carcinomes ou des sarcomes.
On distingue par ailleurs plusieurs stades d’évolution : le cancer de la prostate dit localisé (ou intracapsulaire) avec des cellules tumorales présente dans la prostate sans extension, et le cancer de la prostate extracapsulaire, dont les cellules ont traversé la capsule de la glande pour rejoindre les vaisseaux sanguins ou lymphatiques. La maladie peut alors se propager aux ganglions lymphatiques voisins ou atteindre d’autres organes et parties du corps à distance : ce sont les métastases. En présence d’un cancer de la prostate métastatique, les zones touchées se situent le plus souvent au niveau des os, du foie ou des poumons.
Actualités et informations sur le cancer de la prostate
La biopsie de prostate par voie périnéale recommandée comme premier choix par l’Association Européenne d’Urologie
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La biopsie de prostate par voie périnéale établie comme gold standard par l’association Européenne d’urologie.
À partir de quel taux de PSA faut-il s’inquiéter ?
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Un taux de PSA élevé n’indique pas forcément un cancer de prostate, car il peut résulter d’une prostate volumineuse, d’une infection urinaire ou d’autres pathologies prostatiques non malignes.
- Le PSA provient toujours de la prostate ; infections peuvent le faire monter >30 ng/ml, tandis qu’une prostate normale grande produit plus de PSA qu’une petite.
- En cas d’élévation temporaire, refaire le dosage après 1 mois pour éviter faux positifs ; compléter par PSA libre/total (idéal : total bas, rapport libre élevé).
- Plus le PSA est haut, plus le risque de cancer augmente ; consulter un urologue pour évaluation personnalisée et examens adaptés.
La résection endoscopique de prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La résection endoscopique de prostate est une chirurgie mini-invasive par les voies naturelles, réalisée sous anesthésie, visant à traiter les troubles urinaires liés à l’adénome de prostate après échec du traitement médical.
- L’intervention se fait par l’urètre avec caméra ; en post-op immédiat, le patient a une perfusion, une sonde vésicale et un lavage continu pour éviter les caillots et garder des urines rosées.
- Les principaux symptômes liés à la sonde et au lavage sont spasmes vésicaux, douleurs au bas-ventre ou au bout de la verge, fuite de liquide autour de la sonde ; une sonde bouchée doit être rapidement débouchée par lavage.
- Au domicile, sont fréquents : envies pressantes, fuites urinaires transitoires, brûlures et sang dans les urines ; boire abondamment, surveiller la fièvre et consulter si saignements importants, caillots ou troubles persistants.
La prostatectomie radicale
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La prostatectomie radicale est une chirurgie qui retire la prostate puis reconnecte la vessie à l’urètre, avec mise en place temporaire d’une sonde vésicale, d’un drain et de bas de contention.
- En post-op, une sonde vésicale draine les urines le temps de la cicatrisation ; elle peut provoquer spasmes, douleurs au bas-ventre ou au bout de la verge et nécessite une surveillance pour éviter l’obstruction.
- Les suites incluent gestion systématique de la douleur, injections quotidiennes d’anticoagulants, soins de cicatrice et port de bas de contention pendant 30 jours, parfois avec retour à domicile avec la sonde.
- Effets secondaires fréquents mais généralement transitoires : fuites urinaires le premier mois, sang dans les urines, ainsi qu’une fréquente baisse des érections nécessitant une prise en charge de « rééducation sexuelle ».
Taux de PSA : l’indicateur du cancer de la prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
Le taux de PSA, normalement <4 ng/ml, varie avec l’âge, la taille prostatique et d’autres facteurs ; son interprétation intègre PSA total élevé (risque cancer ↑) et rapport PSA libre/total bas (risque ↑), complété par toucher rectal et évolution.
- Causes d’élévation non cancéreuse : âge, prostate volumineuse (>60g), infection urinaire (>20 ng/ml), post-coloscopie/sonde ; >4 ng/ml = consulter urologue, IRM avant biopsie si 4-10 ng/ml.
- Post-op : ↓ après résection partielle (attendre 2 mois), ≈0 après prostatectomie radicale (suivi 10 ans pour récidive) ; dépistage annuel recommandé 50-75 ans (PSA + TR), focus sur formes agressives.
- Seuils d’action : 4-10 = IRM si doute ; 10-20 = consulter vite ; >20 sans infection récente = urgence pour exclure cancer.
Biopsie de la prostate par voie périnéale et autres biopsies de la prostate
CE QU’IL FAUT RETENIR:
La biopsie de prostate, réalisée sous anesthésie locale ou générale en 20 minutes avec échographie rectale, confirme le cancer ; les biopsies de fusion superposent IRM et échographie pour cibler précisément les zones suspectes.
- Post-examen : saignements normaux dans urines/selles/sperme (quelques jours/semaines), utiliser préservatifs 15 jours ; voie périnéale recommandée (gold standard EAU) pour minimiser infections.
- Complications possibles : infection urinaire (fièvre >38.5°, brûlures), rétention aiguë (chez adénome préexistant), hémorragie abondante (surtout sous anticoagulants) ; consulter urgemment si aggravation.
- Signes normaux : brûlures/fréquence modérée 1-2 jours ; anomalies : saignements croissants, fièvre, blocage urinaire nécessitant sonde et analyse d’urine.
