13 février 2023

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La chirurgie du rein : approches & techniques opératoires

La chirurgie du rein les différentes techniques opératoires
Pr Aurel Messas

La majorité des patients touchés par un cancer du rein bénéficient d’une chirurgie du rein dans le cadre du traitement. C’est notamment le cas si le cancer du rein est localisé, qu’il n’a pas atteint les ganglions lymphatiques et qu’il n’y a pas de métastases. Différentes techniques sont proposées en fonction des situations et de l’étendue de la tumeur rénale.

Chirurgie du cancer du rein par cœlioscopie

Chirurgie du rein par coelioscopie

Le traitement chirurgical généralement réalisé pour traiter un cancer du rein est la néphrectomie qui consiste à retirer une partie ou la totalité de l’organe. On parle aussi de néphrectomie partielle et de néphrectomie élargie ou radicale.

Désormais, la technique opératoire privilégiée pour réaliser ce type d’interventions est la chirurgie par cœlioscopie. Contrairement à la néphrectomie à ciel ouvert, la néphrectomie par cœlioscopie est une chirurgie de type mini-invasive. Elle nécessite de très petites incisions à travers lesquelles seront insérés un endoscope muni d’une caméra ainsi que des instruments spécifiques pour retirer la tumeur et la zone du rein touchée.

Le traitement chirurgical généralement réalisé pour traiter un cancer du rein est la néphrectomie qui consiste à retirer une partie ou la totalité de l’organe. On parle aussi de néphrectomie partielle et de néphrectomie élargie ou radicale.

Désormais, la technique opératoire privilégiée pour réaliser ce type d’interventions est la chirurgie par cœlioscopie. Contrairement à la néphrectomie à ciel ouvert, la néphrectomie par cœlioscopie est mini-invasive. Elle nécessite de très petites incisions à travers lesquelles seront insérés un endoscope muni d’une caméra ainsi que des instruments spécifiques pour retirer la tumeur et la zone du rein touchée.

Chirurgie du cancer du rein par néphrectomie élargie

L’intervention consiste à retirer tout le rein, et parfois également l’uretère situé au-dessous, la glande surrénale si nécessaire, la couche de graisse périrénale et les ganglions lymphatiques envahis. Cette technique est plutôt envisagée en présence d’une tumeur du rein dont la taille est au-delà de 7 centimètres de diamètre ou lorsque la tumeur est mal placée, près des vaisseaux ou trop à l’intérieur du rein.

Parfois, il faut aussi retirer un thrombus tumoral (amas de cellules tumorales dans la veine cave). Ce geste peut alors impliquer la présence d’un chirurgien cardiovasculaire en plus du chirurgien urologue. La néphrectomie élargie est de moins en moins utilisée, car les tumeurs du rein sont diagnostiquées le plus souvent à des stades précoces, elles sont alors de petite taille et autorisent le plus souvent l’ablation de la tumeur en conservant le reste du rein.

Les conséquences sur la santé des patients sont plus importantes qu’avec une néphrectomie partielle. Lorsque cela est possible, la néphrectomie partielle est privilégiée.

Chirurgie du cancer du rein par néphrectomie partielle

L’opération consiste à retirer la tumeur rénale avec une marge de tissu sain située autour par sécurité. Elle permet de conserver l’organe. La néphrectomie partielle est l’option la plus fréquemment retenue aujourd’hui, notamment pour les tumeurs de taille inférieure à 4 cm de diamètre. Mais elle peut aussi être pratiquée en présence d’une tumeur rénale de volume plus important chez certains patients, car elle réduit les risques d’effets secondaires possibles comme les pathologies chroniques du rein. La fonction rénale est conservée.

La néphrectomie partielle est aussi l’option la plus fréquemment proposée aux patients qui présentent des troubles de la fonction rénale, à ceux qui ne possèdent qu’un seul rein, ou lorsque les cellules tumorales ont envahi les deux reins. Le but majeur est de préserver la fonction rénale le plus possible afin d’éviter les traitements par dialyse dans le cadre de complications comme l’insuffisance rénale. Le risque d’accidents cardiovasculaires est lui aussi diminué.

La chirurgie du rein par cœlioscopie peut être effectuée selon deux voies d’abord, selon les caractéristiques de la tumeur et les préférences de votre chirurgien : la laparoscopie (loge rénale abordée par l’avant) ou la lomboscopie (loge rénale abordée par l’arrière).

 

Traitement chirurgical du cancer du rein par néphrectomie robot assistée

Nephrectomie robot assisteeSelon les cas, la néphrectomie peut être assistée par le robot Da Vinci.
L’intervention permet de retirer la zone du rein atteinte par la tumeur rénale ou la totalité du rein malade, tout en conservant un abord mini-invasif qui réduit nettement les désagréments des suites opératoires ou les cicatrices que peut entraîner ce type de chirurgie.

La chirurgie robot assistée offre par ailleurs au chirurgien une meilleure visibilité des structures anatomiques et améliore la précision du geste.

La néphrectomie partielle avec les robots Da Vinci de dernière génération offre de plus, l’utilisation de la vision infra rouge qui permet dans certains cas d’identifier l’artère qui vascularise la tumeur et de n’obturer que celle-ci plutôt que l’artère qui vascularise l’ensemble du rein. Cette technologie permet de préserver encore mieux la fonction du rein restant car il reste perfusé durant la totalité de l’intervention.

 

Chirurgie du rein en retirant les métastases

La chirurgie des métastases du rein consiste à retirer ces localisations secondaires pour soulager les symptômes et les douleurs. Le choix des traitements est discuté au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire pour évaluer les bénéfices et risques du traitement, en fonction du nombre de métastases et de leur localisation. La chirurgie des métastases du rein peut s’inscrire dans une prise en charge palliative des patients.

 

Convalescence postopératoire après une chirurgie du rein

Convalescence postopératoire après une chirurgie rénale

La durée d’hospitalisation varie selon les profils et le type d’intervention pratiquée. Elle peut aller de 4 à 10 jours environ.

Les suites opératoires dépendent de plusieurs critères, comme la technique utilisée ou l’état de santé général du patient. Elles peuvent être marquées par des douleurs au niveau de la zone traitée, généralement bien calmées par des traitements (morphine ou dérivés).

Des drains peuvent être posés en fin d’intervention pour permettre au sang et à la lymphe de s’évacuer. Ces tuyaux sont retirés quelques jours après le geste opératoire.

L’équipe médicale peut aussi mettre en place une sonde urinaire afin de récolter les urines et contrôler le bon fonctionnement des reins. Elle sera retirée après quelques jours.

Un traitement anticoagulant et le port de bas de contention peuvent être recommandés pendant quelques semaines pour éviter tout risque de phlébite. Votre équipe de soins vous encourage d’ailleurs à vous lever assez rapidement après la chirurgie.

Des effets secondaires peuvent, dans de rares cas, se manifester dans les suites d’une chirurgie du rein. Habituellement, ceux-ci sont temporaires, mais il est important de signaler à votre chirurgien tout signe inhabituel.

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