Les calculs rénaux peuvent provoquer des douleurs intenses et des complications urinaires. Lorsque le traitement médical ne suffit pas ou que le calcul est trop volumineux, une intervention chirurgicale devient nécessaire. Grâce aux avancées technologiques, la prise en charge urologique de cette pathologie du rein s’est transformée, avec des gestes de plus en plus ciblés, mini-invasifs et efficaces. Voici un aperçu des principales techniques chirurgicales utilisées aujourd’hui.
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Quand opérer un calcul rénal et pourquoi ?
L’indication d’une chirurgie des calculs rénaux repose sur plusieurs critères : taille du calcul, localisation, douleurs persistantes, infection urinaire associée ou altération de la fonction rénale. Un calcul rénal qui ne s’évacue pas spontanément peut obstruer les voies urinaires, nécessitant une intervention rapide pour prévenir une colique néphrétique ou une infection.
Au-delà de 6 mm, la probabilité d’évacuation spontanée diminue nettement. C’est encore plus vrai lorsqu’il s’agit de calculs coralliformes (grands, avec plusieurs branches), occupant une grande partie du bassinet rénal. Dans ce cas, une intervention chirurgicale permet de fragmenter ou d’extraire directement le calcul, tout en préservant au mieux les structures anatomiques du rein et de l’uretère.
Il faut tout de même faire les distinctions claires entre les calculs qui sont situés dans le rein et ce qui sont déjà engagés dans la voie urinaire, l’uretère qui est le tuyau qui va du Rein à la vessie.
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Un calcul situé dans le rein n’est habituellement pas du tout douloureux, en revanche, un calcul qui s’engage dans la voie urinaire, sort du rein pour aller vers la vessie peut bloquer le passage des urines du côté concerné, si les urines sont bloquées, la voie urinaire est mise sous tension et c’est ce qui provoque la douleur de la colique néphrétique. Donc un calcul rénal n’est pas douloureux mais en fonction de sa taille, de sa densité, et de sa localisation. Il peut imposer d’être traité de façon à ce qu’il n’ait jamais l’occasion de provoquer une colique néphrétique
Lorsqu’un calcul provoque une colique néphrétique. C’est donc qu’il est déjà engagé dans la voie urinaire, mais tous les calculs engagés dans la voie urinaire ne font pas mal. Un calcul peut bloquer complètement le passage des urines du rein vers la vessie en ayant provoqué initialement une douleur, mais laisser complètement disparaître tout symptômes, le calcul peut rester en classe et bloquer progressivement le rein jusqu’à finir par le détruire complètement sans qu’il n’y ait eu de nouveau symptômes. En cas de douleur lombaire aiguë unilatéral intense, il est impératif de consulter pour s’assurer que le calcul a bien été éliminé et qu’il n’est pas en train d’endommager le rein à bas bruit.
L’urétéroscopie laser : une chirurgie mini-invasive de référence
L’urétéroscopie souple ou rigide est aujourd’hui l’un des traitements les plus utilisés pour les calculs des voies urinaires. Elle consiste à introduire un endoscope par les voies naturelles jusqu’au calcul, afin de le visualiser, le fragmenter au laser et en retirer les débris.
Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Elle est particulièrement adaptée aux calculs situés dans l’uretère ou dans les cavités du rein. Le laser permet de pulvériser le calcul avec une précision millimétrique, sans endommager les tissus environnants.
Les avancées technologiques permettent d’optimiser encore ce traitement car les fibres optiques de plus en plus performantes permettent de réduire le calibre de nos jours hétéroscopes et dans ce cas d’améliorer la performance de nos traitements. De la même manière, il y a eu une avancée considérablement les lasers utilisés pour fragmenter les calculs. Actuellement j’utilise le laser. Super tullium qui est particulièrement performant. La majorité des lasers utilisés pour traiter les calculs des livres 20 impacts par seconde alors que le super tulum permet de monter jusqu’à 400 impacts par seconde. Ceci a un impact considérable sur la performance des traitements. Les interventions sont plus courtes. Elles permettent d’éviter des interventions en plusieurs temps. C’est-à-dire plusieurs interventions successives sous anesthésie générale car la vitesse de pulvérisation du calcul est -elle dans la grande majorité? Des cas? Une seule séance permettra de fragmenter un calcul de volume significatif.
Avantages de l’urétéroscopie laser :
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Aucun abord chirurgical externe
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Geste rapide, souvent réalisé en ambulatoire
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Très bon taux de succès sur les calculs petits à moyens
Une sonde JJ peut être laissée en place quelques jours après l’intervention pour faciliter la cicatrisation des voies urinaires.
Ici encore les avancées technologiques nous permettent d’améliorer la qualité des soins. La sonde JJ est mise en place sous anesthésie générale mais lorsqu’il faut la retirer, il faut habituellement utiliser un fibroscope qui est une mini caméra que l’on passe à travers le canal urinaire pour gagner la vessie. C’est un acte qui est réalisé sous anesthésie locale parfois désagréable mais jamais douloureux. Il existe désormais des sondes double. J aimantées qui permettent avec une simple petite sonde de retirer la sonde JJ en consultation en quelques minutes au lieu d’imposer une fibroscopie plus invasive.
La néphrolithotomie percutanée : pour les calculs complexes ou volumineux
Lorsque le calcul est trop volumineux, coralliforme ou difficilement accessible par voie naturelle, la néphrolithotomie percutanée (NLPC) est privilégiée. Ce geste chirurgical consiste à créer un trajet direct entre la peau et le rein, afin d’insérer une gaine opératoire et introduire les instruments nécessaires.
L’endoscope rigide ou souple est guidé jusqu’au calcul, qui est ensuite fragmenté et aspiré. L’utilisation d’un laser ou d’ultrasons permet de morceler même des calculs très durs. Ce geste est plus invasif que l’urétéroscopie, mais il reste moins lourd qu’une chirurgie ouverte.
Indications typiques :
- Calculs rénaux > 2 cm
- Calculs multiples ou coralliformes
- Échec des autres techniques
Néanmoins, la NLPC nécessite une hospitalisation de quelques jours et une surveillance postopératoire rigoureuse, en raison du risque de saignement ou de fièvre.
La lithotritie extracorporelle : une technique non invasive, mais ciblée
La lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC) est une option intéressante pour certains calculs de petite taille (< 15 mm), bien localisés. Elle utilise des ondes de choc focalisées pour fragmenter le calcul à travers la peau, sans incision.
Le patient est installé sur la table de traitement, et les ondes sont dirigées vers le calcul sous contrôle échographique ou radiologique. Plusieurs séances peuvent être nécessaires, et l’expulsion des fragments se fait ensuite naturellement par les urines.
Avantages de la LEC :
- Aucune incision
- Peu d’effets secondaires
- Geste ambulatoire
Toutefois, cette technique n’est pas nécessairement pour les calculs durs ou mal positionnés (dans les calices inférieurs, par exemple). Elle peut par ailleurs être déconseillée en cas d’obésité sévère, de troubles de coagulation ou de grossesse.
Quelle technique pour quel patient ? L’approche personnalisée en urologie
Le choix de la technique chirurgicale dépend de nombreux paramètres : taille, localisation, composition du calcul, anatomie urinaire du patient, antécédents médicaux, tolérance à l’anesthésie… Une analyse des clichés d’imagerie (notamment un scanner sans injection) permet d’établir une cartographie précise avant de décider du geste opératoire le plus approprié.
J’ai également beaucoup de paramètres qui dépendent du patient lui-même, un pilote d’avion n’a pas le droit de travailler. Travailler s’il a un calcul engagé dans la voie urinaire n’est pas possible d’avoir une colique néphrétique lorsqu’on pilote. Boeing, impatient pourrait être surveillé en tentant de le laisser éliminer son calcul. Si il est dans un pays médicalisé et qu’il ne voyage pas. Certains patients ont déjà une affection rénale et toute souffrance supplémentaire pourrait aggraver cette maladie. Ceci pourrait inciter à intervenir plus rapidement. Chaque cas est unique et en dehors de certaines situations particulières, le patient est parti. Prenante du choix de son traitement. C’est un traitement très personnalisé
Voici quelques exemples d’indications, qui restent à étudier au cas par cas :
- Pour un calcul urétéral simple : urétéroscopie laser
- Pour un calcul du rein < 15 mm : LEC si conditions favorables
- Pour un calcul volumineux ou complexe : néphrolithotomie percutanée
- En cas d’échec ou de contre-indication aux autres techniques : chirurgie coelioscopique
Il arrive aussi qu’une sonde urétérale soit placée en urgence, pour dévier l’urine et soulager la douleur ou l’infection en attendant l’opération. Cette sonde, temporaire, peut permettre de stabiliser la situation avant l’intervention définitive.
Technologies laser et innovation : quelles évolutions récentes ?
Le développement des techniques laser avec l’arrivée du laser Holmium de haute puissance et du laser Thulium a considérablement amélioré la fragmentation des calculs, notamment en permettant de réduire la durée des interventions et en limitant la rétropulsion des fragments. Ces lasers permettent une vaporisation plus fine et contrôlée, qui facilitent l’évacuation des débris par voie naturelle.
Des sondes miniatures, des systèmes de vision numérique embarqués et des pinces de préhension ultrafines complètent également l’arsenal du chirurgien urologue pour atteindre des zones qui étaient inaccessibles.
L’objectif est toujours le même : maximiser le taux de succès tout en limitant les traumatismes pour le patient. Mais ces avancées nécessitent une expertise technique spécifique. Le geste est donc toujours réalisé par un urologue formé à ces techniques, et dans un centre équipé.
Chirurgien Urologue à Paris
Spécialisé en technique mini-invasives, chirurgie robotique et traitement focal du cancer de prostate
