8 février 2023

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Les examens du diagnostic du cancer de la prostate

Les modalites du diagnostic du cancer de la prostate
Pr Aurel Messas

Comme pour tout cancer, le diagnostic du cancer de la prostate se fait en plusieurs étapes et nécessite de réaliser des examens pour connaître les attributs de la tumeur comme son stade ou son degré d’évolution.

Test PSA diagnostic cancer prostate

Les outils du diagnostic du cancer de prostate

La consultation médicale pour diagnostiquer le cancer de prostate

La consultation médicale est la première étape importante du diagnostic du cancer prostatique. Durant ce rendez-vous, le médecin réalise un interrogatoire pour connaître les symptômes éventuellement présents, les antécédents médicaux personnels et familiaux, les autres pathologies du patient, son état de santé général, ses traitements en cours, etc.

Puis, il procède à un examen clinique qui inclut un toucher rectal en introduisant un doigt ganté dans le rectum à la recherche d’une masse palpable. Le toucher rectal permet d’évaluer le volume de la prostate ou sa consistance et peut aider à repérer une induration localisée.

Le Dosage du PSA & bilan sanguin pour diagnostiquer le cancer de prostate:

Un bilan sanguin est ensuite prescrit pour récolter plusieurs analyses et notamment le dosage du taux de PSA (antigène prostatique spécifique, plus d’explications sur le dosage du PSA), l’un des marqueurs biologiques sanguins du cancer de la prostate. Un taux anormalement élevé de PSA peut révéler la présence d’un cancer prostatique, mais d’autres investigations doivent être conduites, car ce taux augmenté n’est pas forcément synonyme de tumeur maligne. En fonction de l’âge du patient, le PSA peut en effet être augmenté en présence d’un adénome bénin de la prostate.

D’autres analyses de sang peuvent être demandées pour compléter les données recueillies et mesurer la quantité de diverses cellules sanguines (NFS, hémogramme, créatininémie, etc.).

L’IRM de prostate : un outil clé dans le diagnostic du cancer de prostate.

Lorsqu’une anomalie est détectée au toucher rectal ou lorsque le PSA est élevé, il est à présent recommandé de réaliser une IRM de prostate avant de décider si une biopsie est utile.

L’IRM permet parfois d’identifier des images anormales dans la prostate et de les classer en fonction de leur probabilité d’être du cancer. Il s’agit de la classification PIRADS qui est comprise entre 1 et 5.  Les images classées PIRADS 1 et 2 ne justifient habituellement pas de biopsie. Les images classées PIRADS 4 et 5 justifient toujours une biopsie. Pour les images PIRADS 3 la décision de biopsie repose alors sur d’autres éléments, comme le volume de la prostate, la rapidité d’évolution du PSA et plusieurs autres facteurs.

Les types de biopsies de la prostate pour diagnostiquer le cancer de prostate

Biopsie prostatique pour confirmer le cancer

La biopsie prostatique est le seul examen qui peut affirmer la présence d’un cancer de prostate.. Le PSA et l’IRM ne peuvent l’affirmer à eux seuls. Ce n’est que le prélèvement de tissu prostatique et son analyse au microscope qui permet de poser le diagnostic.

L’examen est guidé par échographie et se pratique sous anesthésie locale. Les prélèvements sont ensuite envoyés en laboratoire d’anatomopathologie pour analyse.

Il existe 2 voies d’abord différentes pour les biopsies de prostate :

  1. La biopsie de prostate par voie perinéale durant laquelle l’aiguille de prélèvement est introduite dans la prostate en passant par la peau, en évitant le rectum. C’est la voie qui est actuellement recommandée en première intention car elle réduit considérablement le risque infectieux (à moins de 1 pour mille)
  2. La biopsie de prostate par voie transrectale durant laquelle l’aiguille de prélèvement passe d’abord par le rectum, et après avoir perforé la paroi rectale atteint la prostate. Cette voie est actuellement remise en cause et devrait désormais être évitée car elle comprend un risque infectieux important de l’ordre de 5%.

Il existe également d’autres technologies pour réaliser les biopsies de prostate :

Les biopsies au hasard (randomisées ou standardisées)

Dans cette technique on utilise un appareil d’échographie pour guider les prélèvements mais on ne peut dans ce cas repérer l’emplacement exact que l’iage anormale qui a été vue en IRM. Les biopsies sont donc faites au hasard dans la prostate. Cette technique peu précise conduit à réaliser des biopsies inutiles pour 7 patients sur 10

Les biopsies ciblées par fusion d’image

Dans cette technique, on utilise un échographe particulier qui permet de superposer pendant l’examen les résultats de l’IRM avec l’échographie. Cette technologie permet alors de diriger les biopsies directement vers l’image anormale vue en IRM. Beaucoup plus précise que la précédente, dans ce cas seulement 3 patient sur 10 aura des biopsies négatives.

La biopsie prostatique transrectale

Cette méthode est la plus courante. Elle peut être pratiquée sous guidage échographique, mais ce n’est pas systématique. Elle consiste à introduire une aiguille à travers le rectum qui perfore la paroi rectale avant de pénétrer dans la prostate.

Cette technique est actuellement décriée car elle comporte un risque infectieux important (environ 5%) avec parfois des infections très sévères. De plus, les bactéries étant de plus en plus résistantes aux antibiotiques, l’antibiotique délivré avant ce type de biopsie peut ne pas être efficace.

La biopsie prostatique transpérinéale

Cette méthode consiste à introduire une aiguille à travers le périnée pour réaliser les prélèvements d’échantillons de tissu prostatique. Moins fréquente que la biopsie transrectale, la biopsie par voie périnéale présente pourtant de nombreux avantages. Elle permet d’obtenir une meilleure précision en épargnant les zones saines de la prostate. Elle permet aussi d’obtenir des échantillons de zones difficiles d’accès, comme la zone transitionnelle, souvent mal atteintes par la biopsie par voie rectale. De plus, elle réduit le risque de complications qui peuvent être liées à la réalisation d’une biopsie prostatique par voie transrectale, comme une infection. Enfin, elle est plus confortable pour le patient tout en améliorant également le taux de détection. Cette méthode est pratiquée et privilégiée par le Professeur Messas.

Bilan d’extension

Enfin, un bilan d’extension peut-être proposé pour contrôler l’extension de la maladie au niveau local ou à distance. Il comporte différents examens d’imagerie complémentaire à la recherche de métastases (IRM pelvi-prostatique, scanner TAP, scintigraphie osseuse, IRM corps entier, etc.).

 

Les biomarqueurs pour éviter les biopsies de prostate

Le taux de PSA sanguin seul n’est, aujourd’hui, plus le seul marqueur intéressant pour repérer un cancer de la prostate. Le recours à certains test plus performants, dans le sang ou dans l’urine permettent dans certains cas d’éviter les biopsies.

Biomarqueur Select MDX: test urinaire pour éviter la biopsie de prostate

Il s’agit d’un test urinaire non invasif. On parle aussi de biopsie liquide. Cet examen permet d’évaluer l’expression de deux biomarqueurs génétiques ayant un lien avec le cancer prostatique : ARNm HOXC6 et DLX1. En fonction du pourcentage obtenu dans les résultats, le médecin peut décider de réaliser ou non une biopsie en fonction des autres données recueillies au cours de la consultation médicale.

Select MDx fait partie des alternatives à la biopsie de la prostate. Le test urinaire (ou biopsie liquide) est très simple à réaliser pour le patient et permet de détecter de manière précoce une anomalie de la glande prostatique, ce qui est particulièrement intéressant dans le cadre d’un dépistage du cancer de la prostate classique. Il aide les équipes médicales à repérer les patients éligibles à la biopsie grâce au score urinaire (qu’il exprime en pourcentage).

Biomarqueur Select MDX & Taux de PSA

Le taux de PSA, un marqueur sanguin du cancer de la prostate largement utilisé, a tendance à augmenter en présence d’un cancer de la prostate. Or, une élévation du PSA peut aussi résulter d’autres troubles de santé comme une infection, une inflammation ou un adénome bénin de la prostate. C’est pourquoi un examen complémentaire (comme la biopsie) est intéressant. Mais cet examen présente de nombreux inconvénients.

Avec le Select MDx, un résultat identifié comme « à risque » augmente les probabilités cliniques de présence d’un cancer de la prostate, permettant aux médecins de diagnostiquer et mettre en place un traitement rapidement. En effet, la valeur prédictive négative du Select MDx est de 95 %. Cela signifie que si le test urinaire exprime un risque très faible, il y a 95 % de chances que le patient testé ne soit pas atteint de cancer de la prostate de score de Gleason > 7.

Les patients qui présentent un risque très faible pourront alors éviter de subir une biopsie prostatique invasive plus gênante, avec parfois des effets secondaires indésirables. La biopsie de la prostate est un examen de référence dans le dépistage du cancer de la prostate. Mais on sait que certaines tumeurs nécessitant un traitement rapide ne sont pas diagnostiquées. Select MDx permet de déterminer si un patient a plus de risque de voir apparaître un cancer agressif de la prostate et, le cas échéant, justifie l’usage de la biopsie.

Par ailleurs, le test Select MDX a une très forte capacité prédictive de cancer de la prostate de haut grade (AUC à 0,85).

Les avantages du test Select MDX

Le Select MDX présente donc de nombreux avantages pour le patient comme pour le médecin :

  • ses résultats sont très fiables pour identifier les patients à haut risque de voir apparaître une tumeur prostatique de haut grade ;
  • il réduit le recours aux biopsies prostatiques plus invasives et incommodes, avec un risque de complications présent (saignements, infection, rétention urinaire, hémospermie…) ;
  • un simple test urinaire permet d’obtenir un score plus précis que le test PCA3 (Prostate Cancer Gene 3) ;
  • Il est très simple à pratiquer, indolore et sans effets secondaires pour des performances de détection très élevées.

Le test urinaire Select MDx permet donc de diagnostiquer plus tôt les patients qui présentent un risque élevé de tumeur agressive de la prostate et de repérer les hommes qui ont un risque faible, pour leur éviter de réaliser une biopsie de prostate.

 

Test PHI « Prostate Health Index »: test urinaire pour éviter la biopsie de prostate

Ce nouveau test associe le dosage des 3 formes du PSA : le PSA, le rapport PSA libre sur PSA total et le p2PSA, un nouveau marqueur sérique du cancer de la prostate. Il s’agit donc d’un dosage sanguin réalisé au cours d’une prise de sang, comme on pourrait le faire pour un dosage du PSA traditionnel.

Le résultat obtenu sous forme de score unique permet d’aider l’équipe médicale dans le choix de la stratégie thérapeutique, surtout si le PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml. Le score PSA seul compris entre 4 et 10 ng/ml peut en effet aussi révéler la présence d’une hypertrophie bénigne de la prostate.

Ce nouvel index permet donc d’affiner la détection de la pathologie. Il peut aussi détecter les tumeurs prostatiques agressives. Tout comme le test Select MDX, l’autre avantage du test PHI est de pouvoir surseoir à la biopsie prostatique chez certains patients.

Algorithme de dépistage basé sur le dosage de PSA

Les dernières études permettent de proposer un nouvel algorithme de dépistage du cancer de prostate à l’aide du dosage du PSA. Il indique, en fonction de la valeur du premier dosage réalisé et de l’âge du patient le rythme de la surveillance active ultérieure.

Évitant ainsi le surdiagnositic et surtout, il permet d’identifier les cancers agressifs lorsqu’ils sont encore accessibles à un traitement curatif.

Détection précoce du cancer de prostate
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